Plan Cancer 2009-2013: quelle place pour l’environnement?

08/10/2009 12:44 LE JOURNAL DE L ENVIRONNEMENT
La lutte contre les inégalités face au cancer, notamment celles dues à l’environnement et au travail, sera un des nouveaux défis du plan Cancer 2009-2013 qui sera dévoilé par le président Sarkozy d’ici la fin octobre. Ses enjeux ont été rappelés lors des rencontres annuelles de l’Institut national du cancer (INCa) mercredi 7 octobre.

«Nous avons veillé à la cohérence entre le plan Cancer et les autres plans de santé publique notamment le plan national Santé environnement (PNSE II) [publié le 10 juillet dernier] et le plan Santé au travail», a déclaré Didier Houssin, directeur général de la santé, lors de son intervention au colloque. «Les arbitrages finaux ne sont pas encore rendus, mais le président s’exprimera bientôt», a-t-il précisé. Inscrit dans la lignée du premier plan Cancer (2003-2008), le futur plan, qui devait initialement être présenté en juin, comprendra deux nouveaux volets, la lutte contre les inégalités face au cancer, et la qualité de vie pendant et après la maladie, conformément aux recommandations du rapport Grünfeld. Remis au président de la République en février (1) ce rapport devrait constituer «l’ossature» du nouveau plan, selon les termes du président de l’INCa, Dominique Maraninchi.

Les inégalités de santé sont en effet encore très prégnantes et s’aggraveraient même. «Malgré le doublement de l’espérance de vie depuis deux siècles, un différentiel de 7 ans demeure entre celle d’un cadre et celle d’un ouvrier», explique le professeur Jean-Pierre Grünfeld, auteur du rapport «Recommandations pour le plan Cancer 2009-2013». Face au cancer, ces inégalités se traduisent par des écarts d’incidence et de mortalité. Les cancers de l’œsophage et des voies aéro-digestives supérieures (VADS) sont ainsi plus fréquents dans les populations défavorisées tandis que les cancers du côlon et du sein prévalent dans les milieux aisés. «En partie liées au mode de vie (tabac, alcool) et à un accès réduit au système de soin, les causes se trouvent aussi du côté de l’environnement et du travail», explique Chantal Cases, directrice de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes). Les cancers des VADS sont ainsi deux fois plus fréquents chez les travailleurs manuels que chez les autres travailleurs, avec des consommations de tabac et d’alcool similaires.

Entre 11.000 et 23.000 nouveaux cancers professionnels sont recensés chaque année, et plus de 2,3 millions de salariés (13,5 %) auraient été exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur vie professionnelle (enquête Sumer 2003). Gérard Lasfargues, directeur adjoint de l’Afsset, souligne la difficulté liée à l’application de la réglementation dans les PME qui représentent 80% du tissu industriel français. «Leurs salariés issus de catégories défavorisées cumulent une double exposition à risque, professionnelle et environnementale, étant davantage exposés à des pollutions de l’air intérieur et extérieur», explique-t-il.

Pour André Cicollela, porte-parole du Réseau santé environnement (RES), «au-delà du travail, il faut considérer les inégalités environnementales». Il dit regretter «la vision de l’environnement étriquée du rapport Grünfeld» et souhaiterait un volet environnement dans le plan Cancer. Le nombre de cancers imputables aux facteurs environnementaux varie selon la définition donnée à l’environnement, large (alimentation, alcool, tabac) ou restreinte (pollutions, agents physiques), et selon les facteurs de risque étudiés (avérés ou suspectés). Il est estimé entre 5 à 10% pour l’InVS et à 19% pour l’OMS. Selon Christopher Wild, directeur du Centre international de recherche sur le cancer (Circ) «90% des cancers pourraient être évités car liés à l’environnement ou au mode de vie». A condition de se donner les moyens d’en déterminer les causes, largement ignorées aujourd’hui. «Pour les cancers en augmentation comme ceux des testicules et les lymphomes, mais aussi pour d’autres comme les leucémies chez l’enfant, il faut développer la recherche», confirme Denis Hémon, professeur d’épidémiologie à l’université Paris Sud. Les intervenants au colloque ont insisté sur la nécessité de conduire des études de populations larges (cohortes), de développer la biosurveillance et l’étude des multi-expositions à doses faibles.

Hier, le Parisien a dévoilé en avant-première quelques mesures-phares du futur plan Cancer, dont l’augmentation de 10% du prix du tabac la première année et de 3% les suivantes. Jean-Paul Moatti, professeur d’économie à l’université d’Aix-Marseille II, met en garde contre l’effet pervers d’une telle mesure. Ainsi, malgré son bien-fondé sanitaire, elle peut aggraver les inégalités en appauvrissant les plus défavorisés qui, contrairement aux plus aisés, ne renoncent pas facilement à ce produit considéré comme de première nécessité. Parmi les autres mesures figureraient des formations pour l’entourage des patients, l’aide à l’insertion sociale et professionnelle après la guérison, la promotion de l’activité physique et la lutte contre l’obésité. Mais rien sur l'environnement...

(1) Dans le JDLE «Futur plan Cancer: les recommandations liées à l’environnement»

Le cancer prospère sur le terreau des inégalités

Sandrine Cabut LE FIGARO
02/11/2009 | Mise à jour : 08:18

Les écarts de mortalité en fonction des catégories socio-professionnelles se sont même creusées ces vingt-cinq dernières années.

Ouvriers et cadres seront-ils un jour égaux devant les cancers ? Le taux de survie à ces maladies dans le nord de la France pourra-t-il être abaissé au niveau de celui des départements du Sud ? La lutte contre les inégalités, en particulier dans le domaine de la prévention et du dépistage, s'annonce en tout cas comme un des enjeux majeurs du plan cancer 2009-2013. Ce sera la «toile de fond» de ce nouveau plan, estimait, il y a quelques semaines, le Pr Dominique Maraninchi, président de l'Institut national du cancer (Inca), lors des premières rencontres annuelles organisées par cette institution. Il faut «cibler des ressources supplémentaires vers les territoires les plus touchés par le cancer et vers les populations les plus vulnérables», écrit le Pr Jean-Pierre Grünfeld dans ses recommandations pour le prochain plan 2009-2013, remises en février dernier au président de la République. Le rapport préconise aussi d'«amplifier et adapter les actions de prévention de proximité ciblées».

Le défi est de taille. Les inégalités socio-économiques devant la santé, phénomène connu depuis le XVIIIe siècle, sont particulièrement fortes dans le domaine du cancer. Pire, elles s'aggravent. «Les écarts de mortalité en fonction de la catégorie sociale se sont même creusés, tant pour les hommes que pour les femmes françaises, au cours du dernier quart du XXe siècle», notent l'économiste Jean-Paul Moatti (université d'Aix-Marseille) et ses collègues dans l'ouvrage La Vie deux ans après le diagnostic de cancer (La Documentation française, 2008).

«En amont du système de soins»

Les chiffres sont édifiants : le risque de décéder d'un cancer entre 30 et 65 ans est globalement deux fois supérieur chez les ouvriers que chez les cadres et les professions libérales. Chez les hommes, les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (bouche, pharynx, larynx), des poumons et de l'œsophage sont les principaux contributeurs aux inégalités sociales de mortalité par cancer. Pour les spécialistes, ce constat s'explique en bonne partie par les principaux facteurs de risque de ces tumeurs, telle la consom­mation de tabac et d'alcool, inégalement distribués socialement. Le niveau socio-économique semble en revanche sans influence dans d'autres cancers (côlon, pancréas, vessie, rein…). Pour le sexe féminin, les différences sont nettement moins marquées.

«Les principales inégalités sociales en matière de cancer se situent en amont du système de soins, insiste le Pr Jean-Paul Moatti. Une fois le diagnostic posé, tous les individus ont à peu près les mêmes chances d'avoir accès aux bons traitements. C'est une différence fondamentale avec les pays qui n'ont pas de système de couverture sociale universelle.»

Le Pr Guy Launoy (Caen), dont l'équipe Inserm, Cancer et populations, mène également des études pour décrypter les mécanismes de ces inégalités, a une approche un peu différente. «Concernant les risques de cancer, le poids des inégalités est variable selon la localisation de la tumeur, confirme-t-il. En revanche, quand le cancer est là, ce sont toujours les personnes isolées socialement ou géographiquement qui ont le pire pronostic.» Ainsi, le fait d'habiter à plus de 50 km d'un centre de référence pour le cancer divise par deux la probabilité d'être pris en charge à cet endroit, indique Guy Launoy. En clair, ces patients sont suivis dans des services peu spécialisés en cancérologie, ce qui au final peut diminuer leurs chances de survie.

Les travaux de Guy Launoy montrent aussi clairement l'existence d'un gradient social concernant le dépistage. Pour ce chercheur, il faut démultiplier l'offre de dépistage et la personnaliser pour toucher les populations les moins favorisées. «Une des pistes que nous évaluons dans cinq départements consiste à inclure des assistantes sociales dans les programmes de dépistage des cancers du sein et du côlon», expose-t-il.

Au-delà de la prévention et du dépistage, le plan cancer devra aussi prendre à bras-le-corps d'autres inégalités, celles que doivent affronter les patients dans leur vie quotidienne et professionnelle après le traitement. La probabilité de reprise d'activité et sa rapidité dans les deux ans qui suivent le diagnostic sont plus élevées chez les artisans commerçants, chefs d'entreprise, professions libérales et les hommes en général que chez les ouvriers et les femmes en situation précaire, note ainsi une enquête de Jean-Paul Moatti. Sans compter les discriminations que subissent les anciens malades sur le plan de l'accès aux assurances et aux prêts.

Système de santé : "Il faut mixer paiement à l'acte et paiement au forfait"

LEMONDE.FR | 13.10.09 | 17h18  •  Mis à jour le 15.10.09 | 16h23

Arabal : Peut-on dire qu'il existe aujourd'hui en France une médecine à deux vitesses ? Ceux qui peuvent payer les cliniques privées (confort, rapidité) et les autres ?

Christian Saout : Oui, sûrement. Il y a une médecine pour ceux qui peuvent se payer des dépassements d'honoraires ou acheter une assurance pour couvrir ces dépassements, et pour tous les autres.

Djam : Tout le monde peut être confronté à une hospitalisation en privé ou public et de plus en plus souvent les chirurgiens réclament un dessous-de-table assez élevé pour opérer. Comment lutter contre ces pratiques et que peut faire la justice ?

Les dessous-de-table sont interdits, contrairement aux dépassements d'honoraires. La difficulté, c'est la preuve, car le dessous-de-table est payé en liquide. Il faudrait le payer en chèque. Cela étant, il y a des sanctions très graves du Conseil de l'ordre sur les dessous-de-table : la radiation ou la suspension du médecin. Mais là encore, il y a peu de saisines du Conseil de l'ordre. Les Français se taisent sur tout ce qui se passe. Je ne sais pas s'ils le comprennent, car c'est assez insidieux.

Petit bout par petit bout, on défait la couverture sociale sans vraiment le dire, c'est la technique de la grenouille dans la casserole d'eau chaude : si on la met dans l'eau froide et on augmente la température, elle ne s'en aperçoit pas. Un petit coup de forfait, de déremboursement de médicaments... c'est ce qu'on fait cette année. On augmente le forfait hospitalier, on fiscalise les indemnités journalières, etc. Tous les ans on fait cela.

Defensedelamedecineliberale : Pourquoi celui qui se présente comme le défenseur des patients se contente-t-il de dénoncer le niveau des dépassements (dans le public comme dans le privé) et non pas le principe de ces dépassements ?

Je pense que c'est clairement le principe des dépassements d'honoraires qui est visé. La position du collectif, pour moi, est une position d'hostilité à ces dépassements. Nous préférerions des tarifs justes, révisables à la baisse ou à la hausse, et sans dépassement d'honoraires.
On l'a écrit dans la lettre au Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie. Ce serait une erreur de penser qu'on ne s'intéresse qu'au niveau des dépassements.

Yapou : Quelles sont vos propositions pour améliorer l'accès aux soins en France dans la mesure où il existe un carcan budgétaire qui limite fortement toutes les pistes d'innovation ?

C'est vrai qu'il y a un carcan budgétaire. La France a fait le choix d'écarter l'augmentation des ressources pour l'assurance-maladie, et maintenant, de nombreuses voix s'élèvent pour qu'on augmente les ressources : celle du collectif, mais aussi celle du président de la Cour des comptes. Hier, un député UMP s'est prononcé pour qu'on sorte la CRDS (cotisation au remboursement de la dette sociale) du bouclier fiscal pour avoir plus de ressources pour les dépenses de santé.

Ipokrate : Mais le "carcan budgétaire" est une bonne occasion de rationaliser le système en terme de pertinence de la dépense. Si on augmente les ressources sans rationaliser, cela ne serait-il pas un encouragement à poursuivre les dérives actuelles, voire à les amplifier ?

Vous avez raison. Il faut faire les deux. Des ressources nouvelles car on n'a pas le choix, et optimiser le système de santé. Parce qu'il y a des gaspillages : par exemple, on vous fait faire un scanner pour les deux genoux et on vous propose de venir un jour pour l'un et un autre pour l'autre, et il y a deux actes. Si on vous prescrit trois radios, on vous propose de revenir deux jours différents pour facturer deux fois. Je l'ai vécu.

Il y a donc des efforts d'organisation à faire. Ce sont aussi des hôpitaux qui ont besoin de montrer qu'ils font des actes pour faire rentrer de l'argent pour rééquilibrer les comptes. Exemple : de nombreuses maladies chroniques sont prises en charge à l'hôpital. Or à l'hôpital on sait faire du tarif avec des actes techniques, et pas avec des actes cliniques. Donc on fait du technique et on fait des examens dont on n'est pas certain que les gens ont besoin, pour faire rentrer de l'argent.

La tarification à l'activité, créée dans la loi de 2004, devient absurde. On ne va pas faire des scanners à tout le monde pour faire rentrer de l'argent.

GL69 : Ne faudrait-il pas aller plutôt vers une diversification des modes de rémunération des médecins qui permettrait de sortir de l'impasse secteur 1/secteur 2 + dépassements. Les médecins sont payés sur des deniers publics !

Evidemment, il faut modifier les modes de paiement. Tous les pays comparables au nôtre ont mélangé le paiement à l'acte avec le paiement au forfait. La Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la Suède par exemple. Et on sait que le paiement à l'acte est très inflationniste car il pousse à faire du chiffre. Le paiement au forfait, c'est l'idée par exemple que pour une pathologie donnée, le diabète, le médecin sera payé 2 000 ou 3 000 euros, au forfait, pour l'année, quelle que soit la quantité de rendez-vous dont il aura besoin. Le lobby médical français est très opposé à cela.

Hop : Est-ce qu'il existe d'autres solutions ?

Il y a d'autres solutions : faire de vraies tarifications révisables à la baisse et à la hausse, et mixer les rémunérations entre l'acte et le forfait.

GL69 : Quelle est la position des syndicats médicaux sur une diversification des modes de paiement ? Je n'ai pas entendu beaucoup d'expression des syndicats médicaux français là-dessus, car je crois qu'il y a une préférence française pour le paiement à l'acte, parce qu'il n'est pas très cher.

On ne paie pas beaucoup la consultation en France par rapport aux pays étrangers, donc c'est beaucoup plus facile de faire du chiffre.

Doc44 : Quel est votre avis sur le secteur optionnel ?

Avec le secteur optionnel, on ne va pas supprimer le secteur 2 [honoraires libres], on va avoir un nouveau secteur, entre le secteur 1 [tarifs remboursés par la Sécurité sociale] et le secteur 2, avec dépassements plafonnés. On a donc un risque majeur de voir les médecins du secteur 1 aller vers le nouveau secteur optionnel et ne plus avoir d'offre à tarif "Sécu". C'est ce qu'on nous avait dit en 1980, que le secteur 2 était pour une poignée de médecins, et finalement, c'est devenu la règle générale.

Dom_bene : que penser des rémunérations à la capitation (nombre de patients que l'on a en charge) comme dans certains pays (Bulgarie par exemple) ?

On s'approche un peu plus du salariat, où le médecin est payé pour une patientèle donnée. Mais peu de pays ont mis cela en place. La Grande-Bretagne l'a fait, mais en maintenant un paiement à l'acte.

Ipokrate : Il y a aussi des interventions d'utilité discutable, des médicaments d'intérêt suspect. Tout cela passe aussi par l'information des patients et des usagers. Sur ce plan, n'y a-t-il pas beaucoup à faire, et les associations ne doivent-elles pas faire campagne là-dessus ?

C'est là qu'il y a le plus de choses à faire, probablement. Il faut se souvenir qu'en 2002, dans la loi du 4 mars, il y avait un objectif d'information des patients. Et on avait créé un outil pour cela qui s'appelle le Fonds pour l'information médicale. Il a été supprimé en 2003. Donc il n'y a plus beaucoup d'argent pour informer les patients. Il y en a pour informer les médecins, la Haute autorité de santé, qui parle un jargon incompréhensible pour les patients.

On a donc un vrai déficit d'information des patients dans ce pays. Et les associations peuvent informer les patients, à condition qu'on leur donne l'argent pour le faire. Sinon, elles devront faire des actions d'information seulement avec l'argent de l'industrie pharmaceutique, ce qui les rendra suspectes.

Camille_M : Quelles sont les catégories dont l'accès aux soins est le plus compromis ? On pense immédiatement aux personnes en situation irrégulière par exemple. Il semble que la France ne satisfait pas complètement à ses obligations aux termes du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels...

La France a le régime de prise en charge des étrangers malades le plus favorable d'Europe. Cela étant, ce n'est pas parce qu'il est le plus favorable qu'il est optimal. Mais aujourd'hui, un des paradoxes qu'on a, c'est que les personnes à la CMU ou à l'AME sont plutôt garanties d'avoir des soins pris en charge à 100 % et que les victimes des choix qui sont faits en ce moment sont plutôt ceux qui sont entre 650 euros et 3 000 euros de revenus, qui prennent de plein fouet les franchises, les forfaits et les dépassements.

Karim : Les classes moyennes ne seront-elles pas, à leur tour, touchées par les restrictions de soins ?

Ce sont les classes moyennes basses qui sont touchées, celles qui sont juste au-dessus du seuil de déclenchement de la CMU - environ 650 euros. On a créé l'aide à la complémentaire santé, mais cela ne fonctionne pas bien. On est obligé de remonter les seuils tous les ans.
Et là, avec l'affaire du secteur optionnel, les mutuelles vont augmenter de 10 %, donc ce sera encore plus inaccessible.

Top : Pourquoi les médecins qui refusent l'accès aux personnes bénéficiant de la CMU ne sont pas plus sévèrement sanctionnés ?

Parce que c'est très compliqué. Il faut saisir la caisse d'assurance-maladie, ou le Conseil national de l'ordre, et les gens ne le font pas.
Il y a des sanctions qui existent, et en cas de dépassement exorbitant, la caisse d'assurance-maladie peut agir elle-même et saisir le Conseil de l'ordre, mais elle ne le fait pas beaucoup non plus. Pour donner un exemple, à Paris, là où il y a le plus de dépassements, je crois savoir qu'il y avait sept saisines du Conseil de l'ordre seulement.

Oups : Pourquoi ne pas contraindre les médecins à passer au moins leurs premières années dans les zones les plus "désertiques" médicalement parlant ?

Eh bien je ne sais pas. En fait, si, je sais, car cette discussion, on l'a eu l'année dernière, aux états-généraux de l'organisation des soins (EGOS) et les médecins nous ont expliqué qu'ils n'étaient pas comme les autres. Que certes, leurs études étaient payées par l'Etat, mais qu'on n'avait pas le droit de leur imposer d'aller dans un endroit donné. Chacun appréciera.

Laetitia Clavreul

Stress au travail: le coup d’accélérateur du ministère

12/10/2009 14:19 JOURNAL DE L ENVIRONNEMENT
Vendredi, le ministre du travail, Xavier Darcos, a annoncé un plan d’urgence pour la prévention du stress au travail, qui oblige les grandes entreprises à appliquer d’ici 4 mois l’accord interprofessionnel de 2008. Réponse politique à la vague de suicides survenus chez France Telecom, elle replace néanmoins la problématique dans un contexte global.

Un ingénieur du Technocentre de Renault (Yvelines) s'est suicidé mercredi 7 octobre à son domicile. Bien que le lien avec le travail ne soit pas encore prouvé, ce drame, qui touche le même centre que les trois suicides de 2006 et 2007, est une nouvelle illustration d’un mal-être au travail généralisé, après la série de suicides de France Telecom. Depuis 2007, le risque psychosocial est d’ailleurs devenu la première cause de consultations pour pathologies professionnelles (27% sur 15.000 visites annuelles) selon le bilan du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) publié le 7 octobre par l'Afsset. Ce réseau regroupe 32 centres médicaux et a pour mission de détecter les maladies émergentes et les situations à risques en entreprise. Dans 80% des cas, ces pathologies (dépression, anxiété) ont été directement imputées au travail par les experts médicaux. Le secteur des services était le plus représenté, en particulier les activités de la finance, l’immobilier, le commerce, les transports, les communications, l’éducation et la santé. Les femmes (72%) ont davantage consulté que les hommes (28%). Ces résultats confirment une tendance à la hausse de ces troubles depuis plusieurs années, selon l’Afsset.

Un constat que ne dément pas Xavier Darcos. «Le passage d’une société industrialisée à une société de services a entraîné l’apparition de nouveaux risques: ce sont le stress chronique, les violences psychologiques, le harcèlement Sans doute n’avons-nous pas suffisamment mesuré la mutation qu’a connue l’économie française (…)», a-t-il déclaré vendredi à l’occasion d’une séance exceptionnelle du Conseil d’orientation sur les conditions de travail (COCT), qu’il préside, où il a annoncé des mesures d’urgence.

Première d’entre elles: l’ouverture de négociations sur le stress dans toutes les entreprises de plus de 1.000 salariés avant le 1er février 2010. «Je veux aller vite, sans attendre que l’accord national interprofessionnel sur le stress de fin 2008 (1) soit décliné par branche puis par entreprise», a précisé le ministre. Il demande à ces entreprises d’engager «significativement» les négociations, c'est-à-dire d'avoir réalisé au moins un diagnostic et un plan d'action dans les délais fixés. Cet accord qui transpose l’accord européen du 8 octobre 2004, a été étendu à l’ensemble des entreprises et rendu obligatoire par l’arrêté du 23 avril 2009 (2). Il avait été signé par les partenaires sociaux français en novembre 2008 (3). Un bilan national et régional sera présenté devant le COCT et rendu public en février 2010. La liste des entreprises «mauvaises élèves», où les négociations n’auraient pas abouti, sera publiée tandis que les entreprises «où il fait bon vivre» seront valorisées. L’option de sanctions financières est donc écartée pour le moment. «La première sanction, c'est la transparence. Nous ferons un bilan en février et nous verrons à ce moment-là», mais «rien n'est exclu» a-t-on précisé dans l'entourage du ministre, selon l’AFP. Le ministre prévoit qu’une vingtaine de séminaires soient organisés d’ici la fin de l’année pour permettre aux «entreprises modèles» d’exposer leurs bonnes pratiques. Leur contenu sera susceptible d'alimenter le futur Plan santé au travail 2010-2014.

Les très petites, petites et moyennes entreprises (TPE, PME) sont également ménagées. Le plan d’urgence prévoit uniquement la mise en place d’actions d’information sur les risques psychosociaux, d’outils de diagnostic et d’indicateurs d’action, avec l’appui de l’Anact, de l’INRS et des services de santé au travail. Les entreprises en cours de restructuration devront également prendre en compte la prévention de ces risques.

L’ensemble de ces éléments devrait être repris dans le second Plan santé au travail qui sera élaboré d’ici la fin de l’année. Une cellule de coordination sur le stress au travail sera en outre placée auprès du directeur général du travail.

Les syndicats ont pris acte de l’engagement du gouvernement, mais réclament des mesures plus larges. La CGT appelle à de profonds changements au travail, dans les TPE et PME, comme dans les grandes entreprises, «en donnant à tous les travailleurs le droit à disposer d’un Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) alors que «2 salariés sur 3 n’en ont pas» et «en rendant effectif le droit dans toutes les entreprises». La CFDT regrette que «seules les très grandes entreprises soient concernées». Elle demande l’ouverture de négociations dans leurs filiales, entreprise sous-traitantes, ainsi que dans les branches professionnelles. Elle souhaite par ailleurs que ces règles s’appliquent aussi dans les administrations et entreprises publiques. Enfin, la CFDT demande que les systèmes de notation des entreprises et d’évaluation de leurs dirigeants intègrent rapidement des critères sociaux et humains. «On aurait préféré que des objectifs soient fixés avec des sanctions», a reconnu Pierre-Yves Montéleon (CFTC), selon l’AFP, rappelant que la loi oblige déjà les entreprises à rédiger un document unique d'évaluation des risques, mais que «50% d'entre elles ne l'ont pas fait».«Redonner au travail ses lettres de noblesse», faire en sorte qu’il soit «synonyme de bien-être et non plus de souffrance», telles sont les ambitions que s’est fixées le ministre du travail. Rendez-vous en 2010 pour un premier bilan.

(1) Accord national interprofessionnel sur le stress au travail du 2 juillet 2008 (BOCC n° 2009/0002 du 7 février 2009) et arrêté du 23 avril 2009 portant extension d'un accord national interprofessionnel sur le stress au travail (JO du 6 mai 2009)
(2) Dans le JDLE «Extension de l'accord national interprofessionnel sur le stress au travail»
(3) Dans le JDLE «Stress au travail: signature de l’accord»

Drogues au travail: l’épineuse question du dépistage

01/09/2009 12:20
La consommation de drogues au travail préoccupe de plus en plus les entreprises mais aussi les pouvoirs publics. La question du dépistage et d’une éventuelle modification de la réglementation s’est trouvée au cœur des débats lors du forum régional sur le sujet, le 2 juillet, à Angers; avant des Etats généraux, en 2010.

Plus de 65% des chefs d’entreprise et 50% des salariés considéraient en 2006 que les questions de toxicomanie au travail étaient de plus en plus préoccupantes, d’après une enquête de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes). L’alcool demeure le problème le plus fréquemment rencontré. Néanmoins, 11% des entreprises ont déjà été confrontées à des problèmes avec des usagers de cannabis et 2% avec des usagers d’autres drogues (cocaïne, ectasie, etc.). Certains secteurs comme les transports, l’hôtellerie, la restauration et la construction sont particulièrement concernés par les pratiques addictives.

«Il n’existe pas de données scientifiques suffisantes permettant d’établir le lien entre la consommation de stupéfiants et le risque d’accidents au travail», explique Corinne Dano du service d’addictologie du CHU d’Angers. Des études ont cependant estimé que 20% des accidents au travail, des comportements inadaptés et des cas d’absentéisme étaient liés à la consommation d’alcool, mais aussi de drogues illicites et de psychotropes.

La Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (Mildt), présidée par Etienne Apaire, s’est emparée de cette question en programmant des Etats généraux des conduites addictives en milieu professionnel au premier trimestre 2010. Deux forums préparatoires réunissant divers acteurs (Etat, Régions, juristes, scientifiques, partenaires sociaux) ont également été prévus. Le premier s’est déroulé à Angers (Pays de la Loire), le 2 juillet, et le second aura lieu à Bordeaux (Aquitaine), en novembre. «Le but est de recueillir des bonnes pratiques, de susciter la réflexion et de poser les questions éthiques et juridiques», explique Etienne Apaire. Au-delà des mesures qui pourraient être préconisées, une modification de la réglementation sera discutée. Elle viserait à donner plus de pouvoir à l’employeur en matière de lutte contre les addictions, à réglementer les pratiques de dépistage et réviser les sanctions.

De fait, «bien que l’usage de drogue soit illicite et sanctionné pénalement par le Code de la santé publique, il n’existe pas de dispositions spécifiques dans le Code du travail [excepté pour l’alcool]», souligne Sophie Fantoni, médecin au CHRU de Lille et docteur en droit. Or la responsabilité de l’employeur peut être mise en cause en cas d’usage ou de trafic de drogues au sein de l’entreprise, ou lors d’un accident d’un salarié sous l’emprise de drogues. Et il est tenu par la loi au devoir de prévention de la santé de ses salariés. Pour se protéger, l’employeur dispose d’un pouvoir disciplinaire limité au flagrant délit ou à la preuve irréfutable de faute.

Cette situation explique pourquoi le dépistage est au cœur des débats et suscite la controverse. Certains souhaitent développer cette pratique aujourd’hui très encadrée. Dans leur majorité, les dirigeants d’entreprise se déclaraient plutôt favorables à des contrôles sur le cannabis (69% des DRH dans les entreprises de plus de 50 salariés et 61% dans les TPE) selon l’enquête 2006 de l’Inpes. Actuellement, selon une circulaire datée de 1990 (1), seuls les tests de dépistage biologiques (urinaires ou sanguins) réalisés par le médecin du travail sont autorisés pour déterminer l’aptitude d’un salarié à un poste de travail et sous réserve d’une inscription dans le règlement intérieur. Un dépistage peut aussi être effectué sur certains postes à risque. Mais dans tous les cas, le dépistage systématique est proscrit. L’utilisation de tests salivaires, en cours d’expérimentation auprès de conducteurs routiers, se heurte à des freins scientifiques –leur fiabilité n’est pas encore totale- mais aussi éthiques. Mais leur développement est envisagé.

«Nous craignons que l’approche du dépistage soit uniquement répressive, déclare Jacques Bordron, responsable Santé au travail à la CFDT Pays de la Loire. Alors qu’elle doit aussi être préventive et collective, menée en association avec les CHSCT, les représentants de salariés et des consultants extérieurs.»

Aucune option ne semble pour l’instant privilégiée. «Dans tous les cas, la pratique du dépistage devrait être discutée en amont avec les partenaires sociaux», estime Sophie Fantoni qui prône la mise en place d’un dispositif d’information et de prévention prenant en compte l’impact des consommations sur le lieu du travail, mais également l’impact des conditions de travail sur les consommations. «Généraliser les tests de dépistage sans accompagner les salariés peut même se révéler dangereux en favorisant l’exclusion de certains jeunes vulnérables du monde du travail», affirme Corinne Dano. Le rôle-clé du médecin du travail a été souligné pour sensibiliser le personnel et prévoir le dépistage dans le règlement intérieur. En 2006, 41% des entreprises de plus de 50 salariés et 17% des très petites entreprises (TPE) avaient intégré les drogues dans leur plan d’évaluation des risques. Mais seulement 3% d’entre elles avaient mis en place des actions de prévention sur ce thème.

(1) Circulaire du ministère du travail (n°90/13) du 9 juillet 1990, relative au dépistage de la toxicomanie en entreprise

Bonne à transporter

27.08.2009 MARIANNE

Ça m'a énervée. Et pas qu'un peu.
Hier, pour aller de chez moi au centre privé d'IRM, j'ai pris un taxi. A l'aller, puis au retour. Auparavant, j'avais demandé conseil à un ex collègue, traité pour un K du poumon à Saint-Louis, et habitué à recourir aux «taxis conventionnés». Il me recommandait un certain Sami, à la fois taxi et conventionné par l'assurance-maladie.
— Il est basé où, ce Sami ? A Paris même, ou en banlieue ?
— Ça change rien pour toi, tu t'en fous, c'est pas toi qui paies, c'est entièrement pris en charge.
— Non, je ne m'en fous pas. Il vient d'où, Sami ? De Nogent, de Meaux, de Franconville ? La somme au compteur ne sera pas la même !
— Mais t'as pas compris, t'auras rien à payer, donc tu t'en fous !
— Non, je ne m'en fous pas…

Et ça a continué ainsi deux bonnes minutes, notre dialogue de sourds. C'est ça qui m'a énervée. D'un côté, Philippe se fichant de la facture dès l'instant où c'était la sécu qui payait ;  de l'autre, ma pomme voulant gérer cela comme si c'était mon pognon.
Or, dans un sens, c'est mon pognon, l'argent de la sécu. Celui que je verse à la collectivité en impôts et cotisations diverses. Et j'estime avoir le droit, même le devoir, d'être regardante. D'autant que je gagne bien ma vie. La preuve, mon impôt sur le revenu se monte à quasiment deux mois de salaire.

Eh bien, la suite aussi m'a énervée. Je vous informe que ce n'est pas triste, le transport sanitaire. Un vrai maquis où fleurissent gaspillages et embûches. Mieux, l'administration elle-même pousse à aller au plus cher pour couper court aux galères !
Et moi qui avais suggéré à la petite Mme Dam (mon alter ego sans ressources) de prendre un taxi pour se rendre aux urgences si son drain pétait. Malheureuse que j'étais ! Conseil de merde ! Mme Dam ne sera pas remboursée. Mieux vaut qu'elle ait recours à une ambulance, dix ou vingt fois plus chère…

Reprenons dans l'ordre.
Le service de chimio m'a prescrit une IRM à faire en ville et m'a fourni une «prescription médicale de transport». C'est un formulaire Cerfa, daté, signé et tamponné par l'hosto, résumant ma situation administrative vis à vis de la sécu et précisant la nécessité de recourir à un transporteur sanitaire pour l'examen en question.

Etant citadine, parisienne et encore vaillante, je laisse tomber l'idée d'une ambulance ou d'un VSL (véhicule sanitaire léger). Un taxi fera l'affaire. Encore faut-il qu'il soit conventionné, comme l'exige une nouvelle réglementation, datant du 1er mai dernier. Et là les choses se corsent : des taxis conventionnés, il y en a très peu, encore moins au mois d'août.

Donc d'abord, j'appelle le Sami. Il ne peut pas: à l'horaire de mon rendez-vous d'IRM, il doit aller chercher quelqu'un en Basse-Normandie et le transporter à l'hôpital Cochin. Je comprends assez vite qu'une petite course comme celle dont j'ai besoin va avoir du mal à s'insérer dans le planning des taxis conventionnés. Sami me suggère d'appeler le jour même du rendez-vous Alpha Taxis, la centrale dont il dépend et qui, dit-il, «regroupe le plus de taxis conventionnés». Sami me précise qu'il est impossible de réserver à l'avance. J'apprends au passage que les taxis conventionnés ont droit à une formation de deux jours par l'assurance-maladie, afin de devenir experts ès paperasses. Ils se feront rembourser directement par la sécu, sans que le patient n'ait rien à débourser.

Donc hier à 10 heures (je suis précautionneuse, je n'ai rendez-vous qu'à midi), j'appelle Alpha Taxis, demande un «taxi conventionné», indique le trajet. L'opératrice me dit lancer la recherche d'un tel taxi, mais qu'en cette période estivale ils se font rares, patientez...

Je vais patienter… 45 minutes avec, toutes les cinq minutes, la fort bienveillante opératrice qui m'informe qu'elle cherche toujours. Heureusement que j'ai prévu large. Au bout de 3/4 d'heure, je lui dis de laisser tomber et que je vais tenter auprès d'autres grandes sociétés de taxi: Taxis Bleu et G7. Et là, que dalle, pas de taxi conventionné ou pas de taxi conventionné disponible.

Donc à 11 heures, j'ai commandé un taxi normal que j'ai obtenu immédiatement, qui est passé me prendre et qui m'a transporté près de l'Etoile: 13,30 euros. J'ai demandé une fiche au chauffeur.

Pour le retour, j'ai hélé un taxi dans la rue : 12 euros.

Je viens d'appeler ma caisse d'assurance-maladie pour savoir si j'allais être remboursée. On m'a passé le service concerné:
— Non, il aurait fallu prendre un taxi conventionné…
— Mais il n'y en avait pas…
— A titre exceptionnel, puisque c'est la première fois, si vous faites un mot expliquant les circonstances, on vous remboursera…
Evidemment, je n'ai que ça à faire, écrire à la sécu. Mais je vais le faire.

Et l'employé d'ajouter:
— Mais prenez plutôt une ambulance ou un VSL, même si c'est beaucoup plus cher. Je suis désolé de devoir vous conseiller ça, c'est une telle galère, les taxis conventionnés, tant pour en trouver que pour être remboursé…
Texto.

Pour mes déplacements médicaux à venir, il me donne cependant les coordonnées téléphoniques de quatre taxis conventionnés basés dans l'arrondissement de mon domicile.
Justement, lundi matin prochain, je dois faire une IRM cervico-dorso-lombaire, en vue de préciser la localisation des métastases.
Eh bien, j'ai fait chou blanc. Deux des taxis conseillés ne sont pas disponibles à l'horaire demandé. Le troisième n'est pas au courant qu'il est effectivement conventionné («vous m'apprenez une bonne nouvelle!»), le quatrième doit être en vacances, il est sur messagerie et ne m'a pas rappelée.

Donc ?
Soit je vais être de ma poche en prenant un taxi ordinaire, à moins de torcher une nouvelle lettre convaincante à la sécu.
Soit je suis incitée à commander un VSL, bien plus cher, d'autant qu'un tel transporteur assure l'aller-retour et poireaute donc. Vous avez dit gaspillage ?

(J'ai demandé à la Cnam des éléments chiffrés sur ce dossier du transport sanitaire. Dès que je les ai, je vous en fais part.)

Les opposants aux antennes relais de plus en plus écoutés
Par Catherine Gouëset, publié le 27/08/2009 12:00 L EXPRESS

Au début des années 2000, une série de rapports officiels excluait tout risque sanitaire lié aux antennes relais. Des études plus récentes ont encouragé ceux qui soutiennent le contraire, soutenus désormais par des décisions judiciaires, comme à Paris cette semaine. Rappel des principaux jalons de cette bataille.
Janvier 2001: le rapport Zmirou, rédigé par un groupe d'experts, innocente les antennes relais, mais recommande, en vertu du principe de précaution, que les bâtiments "sensibles" (hôpitaux, crèches et écoles) situés à moins de 100 mètres d'une station de base (là où est installée l'antenne relais), ne soient pas atteints directement par le faisceau de l'antenne.
Mai 2002: rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques concernant le risque accru de cancer par les téléphones mobiles. Il conclut que huit études n'ont pas eu de résultats significatifs, et que certaines études qui ont eu un résultat positif sont sujettes à controverse de par leur méthodologie.
Novembre 2002: un rapport de l'Autorité de régulation des télécommunications (ART) pour l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris) invalide l'hypothèse de risque sanitaire pour les riverains des antennes relais.
Mars 2003: Paris signe une charte de bonne conduite avec les opérateurs de téléphonie mobile exigeant que les habitants ne soient pas exposés à plus de 2 volts/mètre en moyenne sur 24h, un seuil très inférieur à la norme européenne de 41 V/m.
Avril 2003: un rapport de l'Agence Française de sécurité sanitaire snvironnementale (Afsse) sur les effets de la téléphonie mobile sur la santé établit que "le risque n'est pas quantifiable".
2004
Janvier: un rapport du Groupe consultatif sur les radiations non ionisantes britannique qui a passé en revue les études menées dans le monde depuis 2000 conclut à l'innocuité des téléphones portables et des antennes relais.
Avril: l'Association des maires de France et l'Association française des opérateurs mobiles (Afom) élaborent un guide des bonnes pratiques entre maires et opérateurs pour une plus grande transparence dans l'implantation des antennes relais.
Octobre: une étude scientifique suédoise établit qu'une exposition de plus de dix ans aux téléphones portables de la première génération double le risque de développer une tumeur bénigne.
2005
Janvier: la recrudescence de cancers pédiatriques observée à Saint-Cyr-l'Ecole (Yvelines) durant les années 90 résulte d'une simple "variation liée au hasard" selon le rapport des experts dépêchés par le ministère de la Santé
Mai: une étude suédoise établit que les utilisateurs de portable dans les régions rurales auraient plus de risques de développer une tumeur au cerveau que les citadins, les portables fonctionnant avec une puissance d'émission plus élevée qu'en ville, pour compenser l'éloignement des antennes relais.
Juin: l'Afsse recommande de systématiser la délivrance de kits mains libres, et d'afficher du taux d'émission (DAS) sur les téléphones et les lieux de vente. Elle préconise de renoncer provisoirement à la fabrication et à la distribution d'appareils destinés aux enfants.
Etienne Cendrier de l'association Robin des toits est condamné par le Tribunal de grande instance de Paris à verser 5000 euros de dommages intérêts à Bouygues Télécom pour des propos diffamatoires. La décision est confirmée en avril 2007.
Août: les résultats préliminaires du programme international de recherches Interphone, lancé en 2000, indiquent qu'il n'y a pas de risque substantiel de tumeur durant les 10 premières années mais qu'un risque accru ne peut être exclu à plus long terme.
2006
Mai: poursuivi pour diffamation par Orange et SFR, Etienne Cendrier, porte-parole de Robin des toits, est relaxé par le tribunal correctionnel de Paris.
Septembre : un rapport mis en ligne sur le site du ministère de l'Écologie pointe le manque de rigueur et d'indépendance des experts de l'Afsset.
2007
Janvier: les résultats des recherches sur l'effet biologique des téléphones portables sont biaisés par leurs financements, selon une équipe de chercheurs suisses de l'université de Berne.
Septembre : les résultats français de l'enquête Interphone, menée dans 13 pays, pointent le risque cancéreux pour les gros utilisateurs de téléphone mobile.
Octobre: une étude suédoise indique qu'au-delà de dix ans d'utilisation d'un cellulaire, le risque de développer une tumeur cérébrale maligne serait multiplié par deux.
Novembre: le comité hygiène et sécurité de la Ville de Paris vote le principe d'un moratoire sur le Wi-Fi dans les bibliothèques municipales parisiennes. Elles seront remises en service un an plus tard.
2008
Juin: 20 cancérologues lancent un appel pour alerter les Français sur les dangers du portable. L'Académie de médecine s'insurge contre cet appel jugé dramatisant.
Une étude belge montre une augmentation de la mortalité chez le rat exposé aux ondes utilisées dans les technologies mobiles.
Juillet: le responsable de l'institut de recherche contre le cancer de l'Université de Pittsburgh recommande à ses 3000 employés de limiter leur usage du portable, en s'appuyant sur des données non encore publiées.
Septembre: la publication de l'étude épidémiologique Interphone est une nouvelle fois reportée.
Octobre: Bouygues Télécom est condamné par le tribunal de grande instance de Nanterre (Hauts-de-Seine) à démonter une antenne relais dans la banlieue de Lyon au nom du principe de précaution. Cette décision inédite est confirmée par la cour d'appel de Versailles en février 2009.
Décembre: après la découverte de plusieurs cas de cancers suspects près d'une école à Draveil (Essonne), le maire demande une enquête épidémiologique.
2009
Mars: SFR est condamné par le tribunal de grande instance de Carpentras à démonter une antenne relais à Châteauneuf-du-Pape. L'Académie de médecine dénonce ce jugement qui selon elle ne repose sur aucun fait scientifique solide et réaffirme que les antennes relais ne présentent pas de danger pour la santé.
Avril: ouverture du "Grenelle des ondes" au ministère de la Santé. Il ne débouchera que sur de simples pistes, comme l'interdiction des téléphones portables à l'école. L'Etat renonce à faire abaisser, comme le demandaient les associations, les seuils d'émission tolérés.
Mai: Bouygues Télécom annonce renoncer à toute nouvelle implantation en attendant une clarification du débat.
Juillet: Paris décide d'expérimenter l'abaissement du seuil d'exposition aux ondes à 0,6 v/m au lieu du seuil de 2 v/m en vigueur dans la capitale.
Nouvelle réunion du Grenelle des ondes qui décide la création d'un comité opérationnel sur les antennes relais, de groupes de travail sur les protocoles de mesures des ondes et sur les conditions de mise en oeuvre d'une recherche indépendante.
Août: la justice interdit à Orange l'installation d'une antenne relais à Paris. Orange annonce son intention de faire appel.

Pollution de l'air intérieur: «La France est très en retard»

INTERVIEW

L'UFC-Que Choisir alerte depuis 15 ans sur les substances chimiques cancérigènes utilisées par les fabricants d'objets de décoration ou de produits ménagers. Les choses sont sur le point de bouger.

26.08.2009 LIBERATION

Recueilli par Marie Piquem

L'UFC-Que Choisir publie ce mardi une énième étude sur les pollutions de l'air intérieur, à l'origine de nombreux troubles sur la santé. Entretien avec Christophe Le Guehennec, chargé de mission Santé à UFC Que Choisir.

Dans l’étude que vous publiez aujourd’hui, vous dites que l’air intérieur est 5 à 10 fois plus pollué que l’air extérieur. Où se trouvent ces polluants?

Partout. Dans les produits d’entretien, dans les parquets, les moquettes, les commodes… La plupart des objets de décoration et des matériaux de construction émettent dans l'atmosphère des substances chimiques (type benzène ou formaldéhyde), reconnus cancérigènes par l’OMS.

L’UFC-Que Choisir alerte sur les problèmes de pollution de l’air intérieur depuis une quinzaine d’années… On a le sentiment que les choses n’avancent pas. Pourquoi ?

La France part de loin pour ne pas dire de zéro. On est très en retard par rapport à nos voisins européens, comme l’Allemagne qui a adopté des normes strictes depuis plusieurs années. En France, les pouvoirs publics se sont reposés sur le projet de régementation européenne Reach de 2006.

Mais au bout du compte, ce nouveau cadre réglementaire est bien en deçà de nos attentes. Il prévoit d’étudier l’impact sur la santé d’un tiers seulement des 100.0000 substances chimiques existantes dans l’air ambiant. Quant à la nouvelle Agence européenne des produits chimiques, elle n’a pas le pouvoir de contraindre les fabricants d’arrêter l’utilisation des substances dangereuses. Elle peut juste faire pression...

Pourquoi ne pas interdire purement et simplement ces substances dangereuses ?

Ce serait l’idéal, évidemment. C'est ce que l'on demande depuis des années, au moins concernant les substances reconnues comme dangereuses. Pour le reste, il faut poursuivre les recherches, on n’en sait pas assez. Pour vous donner une idée, nos connaissances ne recouvrent que 1% des quantités totales de substances chimiques!

Le Grenelle de l'environnement n'a t-il pas fait avancer les choses?

Si, disons que la dynamique est lancée. Début 2008, un rapport parlementaire a considéré pour la première fois les pollutions intérieures comme un problème de santé publique, proposant des préconisations concrètes. Certaines ont été reprises dans le cadre du Grenelle. L’article 35 prévoit des mesures d'interdiction ou d'étiquetage pour les matériaux de construction et de décoration. Mais la plupart des produits de grande consommation ne sont pas encore concernés.

Un premier pas pour aller plus loin ?

On va maintenir la pression pour s’assurer de l’application de la loi. Et ensuite, on va essayer de peser dans le cadre du Grenelle 2. Notamment pour apporter une meilleure information aux consommateurs sur les risques de certains produits. C’est le meilleur moyen pour inciter les industriels à trouver des palliatifs à ces substances toxiques. Il faut créer un cercle vertueux, un peu sur le modèle du business de l’écologie. Les fabricants mettent en avant leur label «respect pour l’environnement» pour vendre, pourquoi ne s'engagerait-il pas sur le terrain de la santé de la même manière?

Ce qui veut dire qu’un produit respectant l’environnement n’est pas exempt de substance chimique dangereuse pour la santé ?

Il n'y a pas forcément de lien. Prenons le cas du label «l'Arbre vert», que l’on trouve sur les produits d’entretien. Si on regarde le cahier des charges des industriels, il y a en effet des normes contraignantes en vue de respecter l’environnement mais rien concernant l’impact sur la santé.

Autre exemple révélateur: les pots de peinture. La plupart d’entre eux, y compris ceux qui ont la norme «NF Environnement» écrit en gros, émettent énormément de substances chimiques. De l’ordre de 3.000 microgrammes de cov (composés organiques volatils) par mètre cube… Là où la norme de confort est établie à 200 microgrammes par mètre cube!

Télécharger l'étude de l'UFC-Que Choisir en pdf, en cliquant ici

Services municipaux : une rentrée sous le signe de la grippe

publié le  25 août 2009 LOCALTIS

A quelques jours de la rentrée, les collectivités doivent s'organiser pour contenir l'épidémie de grippe A. Crèches, écoles, transports, accueil du public : tous les services ne sont pourtant pas logés à la même enseigne.

Le spectre de la grippe A(H1N1) plane sur la rentrée. Une campagne de communication a débuté mardi 25 août sur les chaînes de télévision et sur les radios pour une durée d’un mois afin de sensibiliser les Français aux "gestes barrières". Objectif : limiter les risques de propagation alors que, selon la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, les spécialistes écartent aujourd’hui la possibilité d’une extinction naturelle et privilégient l’hypothèse d’un retour à l’automne d’un virus plus virulent après son passage dans l’hémisphère Sud. On peut estimer aujourd’hui à 3.000 le nombre de cas par semaine en France, selon un nouveau système de comptage fondé sur le nombre de consultations pour symptôme grippaux chez les médecins de ville. Inutile pour autant de passer au niveau 6 d’alerte, comme l’a fait l’OMS, a indiqué la ministre lundi. Il faudrait pour cela constater 70 cas pour 100.000 habitants. On en est à 36. Alors tout doit être mis en oeuvre pour éviter de franchir ce seuil au moment où les retours de vacances et l’ouverture des classes font craindre une recrudescence.
Des instructions ont déjà été données aux entreprises, aux hôpitaux, maisons de retraite et autres établissements médicosociaux. Ce sont à présent aux écoles et crèches de prendre les mesures adéquates. Deux plans ont été successivement présentés. Pour informer les parents d'enfants et les sensibiliser aux "gestes barrières", douze millions de dépliants seront mis en circulation dès la rentrée dans les écoles et un million dans les crèches.

Ecoles et crèches

La fermeture des classes peut-être préconisée à partir de trois élèves malades et la réouverture des classes après six jours de fermeture et nettoyage complet des locaux. "La fermeture d’une école est l’exception et non la règle", a indiqué Roselyne Bachelot, lundi. En d’autres termes, c’est au préfet de prendre la décision en accord avec les autorités sanitaires. Des cours de remplacement seront diffusés sur France 5, France Culture et par internet.
Le plan prévu pour les crèches est à peu près similaire. Celles-ci pourraient en effet jouer un rôle important à un double titre. D'une part, les enfants semblent plus particulièrement exposés au virus A(H1N1). D'autre part, une fermeture des crèches - près de 10.000 structures (crèches collectives, haltes-garderies, jardins d'enfants et établissements multi-accueil) accueillant 330.000 enfants - aurait de lourdes conséquences sur l'économie, en empêchant de nombreux parents de se rendre à leur travail, faute d'une solution alternative. Les directrices de crèches devront signaler les cas groupés (au moins trois en une semaine) et le préfet décidera alors ou non d'une fermeture, qui pourra n'être que partielle selon la configuration des lieux. Les parents seront invités à ne pas déposer leur enfant à la crèche s'il présente de la fièvre ou des symptômes grippaux. Dans ce cas, la secrétaire d'Etat à la Famille compte sur "la solidarité familiale ou amicale" pour trouver des solutions palliatives. Elle a cependant rappelé que le Code du travail permet à chaque salarié de bénéficier de trois jours annuels de congé pour enfant malade et de cinq jours lorsque celui-ci est âgé de moins d'un an.

Pour les 300.000 assistantes maternelles en activité, qui accueillent 690.000 enfants, le plan préconise de ne plus accueillir d'enfant durant au moins huit jours si l'assistante maternelle ou l'un de ses proches tombe malade. Pour pallier ces défections, Nadine Morano préconise de recourir à des solutions temporaires : faire appel aux assistantes maternelles agréées mais qui n'exercent pas (environ 100.000 personnes) ou permettre un dépassement temporaire de la capacité d'accueil autorisée par la décision d'agrément du président du conseil général (par exemple, quatre enfants au lieu de trois).

Services municipaux

Le maire de Sceaux et vice-président de l'Association des maires de France (AMF) Philippe Laurent s'est étonné sur son blog du peu de cas fait des collectivités dans ces mesures. "Pratiquement pas un mot n'est dit sur le rôle des collectivités locales dans cette affaire alors que nous sommes inondés de courriers et circulaires préfectoraux sur ce qu'il convient que nous fassions !", dénonce-t-il. Pourtant les collectivités sont concernées au premier chef. Un courrier du ministre de l’Intérieur Brice Hortefeux, du 20 juillet, exhorte d’ailleurs les élus à se tenir prêts. Il leur est demandé de préparer un plan de continuité des activités (PCA) afin de "maintenir un niveau d’activité le plus élevé possible malgré un absentéisme probable important, tout en protégeant les personnes exposées". Cette obligation ne concerne toutefois pas les communes de moins de 1.600 habitants qui peuvent se contenter d'ajouter un volet pandémie grippale à leur plan de sauvegarde communal. Pour les autres, l’ensemble des mesures à prendre est consigné dans une circulaire conjointe des ministères de l'Intérieur et de la Santé parue le 10 avril 2008 (voir ci-contre).
Le plan de continuité doit assurer le maintien d’un noyau de services vitaux pour la commune : aide à domicile, ordures ménagères, service d’hygiène, distribution d’eau, police municipale, services funéraires, urbanisme mais aussi facturations et traitement des salaires. En revanche, d’autres services pourront réduire la voilure voire être suspendus et certaines activités annulées, c’est le cas des voyages scolaires et autres manifestations culturelles ou sportives.
Si les préfets sont les interlocuteurs des élus, ces derniers peuvent aussi trouver des relais auprès des centres départementaux de gestion (CDG) et des associations d’élus locales.

Vaccination

La ministre de la Santé a enfin expliqué, lundi, qu’une circulaire serait adressée aux préfets pour préparer une campagne de vaccination. Elle visera "prioritairement les personnels de santé et les populations particulièrement fragiles souffrant par exemple de pneumopathie chronique ou les femmes enceintes". Aucun calendrier n’est fixé. "Les laboratoires se font une guerre de la communication, nous avons des fenêtres de livraison qui sont pour l’instant assez larges", a expliqué la ministre, précisant qu’une "campagne de cette ampleur n’a jamais été entreprise dans notre pays, ni ailleurs dans le monde".

A ce jour, dix décès ont été enregistrés en France : 2 en métropole, 5 en Nouvelle-Calédonie et 3 en Polynésie française, selon l'Institut national de veille sanitaire. Il s’agit de décès "indirects" causés chez des personnes déjà fragilisées.

Michel Tendil et Jean-Noël Escudié / PCA

Elaboration d'un plan de continuité de l'activité : ce que recommande la Cnil

En cas d'épidémie grippale de grande ampleur, les organismes publics, tout comme les organismes privés, sont invités à établir un "plan de continuité de l'activité" (PCA). Dans ce contexte, ils peuvent "être amenés à recenser, notamment, les coordonnées personnelles des salariés ainsi que le type de moyens de transport qu’ils utilisent". "Ces demandes sont légitimes, mais doivent être entourées de précautions" indique la Commission informatique et libertés (Cnil) dans une recommandation du 11 août dernier. "Cette collecte ne pose pas de difficultés particulières dès lors que les salariés sont bien informés de la finalité de ce recueil et des destinataires de ces informations", souligne-t-elle. La confidentialité des données doit être garantie, et en particulier leurs modalités de recueil et de conservation : communication des données personnelles par le salarié sur la base du volontariat, renvoi direct sous pli ou par mail à la personne désignée au sein du service des ressources humaines. "L’accès à ces données doit être exclusivement réservé aux personnes habilitées du service des ressources humaines ou à la cellule de crise constituée au sein de l’entreprise", insiste la Commission. Autre précision : "si le recueil de ces informations se limite aux coordonnées personnelles des salariés et à la seule indication des moyens de transport utilisés, il n’y a pas lieu de déclarer les fichiers ainsi constitués dès lors que l’entreprise a désigné un correspondant informatique et libertés ou a déclaré son fichier de gestion du personnel (norme simplifiée 46).
La Cnil propose également sur son site un exemple de mention d’information à faire figurer sur le formulaire de collecte.
Catherine Ficat

L'imagerie médicale en panne, faute d'isotopes

LE MONDE | 24.08.09 | 16h10  •  Mis à jour le 24.08.09 | 17h29

Pour la première fois de son histoire, le monde développé va devoir renoncer pour partie à une avancée médicale majeure. La production internationale de molybdène 99 (⁹⁹Mo), un radio-isotope utilisé dans 80 % des procédures de diagnostic de médecine nucléaire - en cardiologie et en cancérologie - est au bord du chaos.

Sur les cinq réacteurs dans le monde fournissant le ⁹⁹Mo nécessaire à 35 millions d'examens chaque année, le principal est à l'agonie : le réacteur canadien NRU, entré en service en 1957, qui assurait à lui seul 45 % de la production mondiale, est à l'arrêt jusqu'au printemps 2010 à cause d'une fuite - mais il se murmure que, trop corrodé, il pourrait ne jamais reprendre du service.

Le réacteur HFR de Petten, aux Pays-Bas, n'est guère mieux loti. Stoppé pendant un mois pour maintenance en juillet, il a redémarré le 18 août, au grand soulagement des autorités sanitaires européennes. Il produit 31 % du ⁹⁹Mo utilisé dans le monde et assure 73 % des doses issues d'Europe. Mais le répit ne sera que de courte durée, car il doit subir de lourds travaux de près de six mois à compter du 1^er mars 2010. Kevin Charlton, responsable commercial de ce réacteur entré en service en 1961, convient qu'"il y a toujours un risque de retard" lors de telles opérations.

En France, le réacteur Osiris, exploité par le Commissariat à l'énergie atomique (CEA) à Saclay (Essonne), est actuellement à l'arrêt pour cinq mois de maintenance. En service depuis 1966, il devra à nouveau subir cinq mois de travaux en 2010, s'il veut obtenir l'autorisation de poursuivre ses activités jusqu'en 2015. Osiris ne représente que 5 % de la production mondiale, mais désormais, chaque curie - unité de mesure de la radioactivité - compte.

Restent un réacteur en Belgique, un autre en Afrique du Sud, qui ne peuvent assumer qu'au mieux 20 % des besoins mondiaux, même avec le secours d'un sixième réacteur australien, dont l'entrée en production est imminente.

"Nous sommes clairement dans une crise dont l'issue dépendra des capacités à réparer ces réacteurs et, au-delà, à décider d'investissements économiques viables", constate Thierry Dujardin, directeur adjoint de l'Agence de l'OCDE pour l'énergie atomique (AEN).

Cette "crise des isotopes" couvait en fait depuis plus d'un an. Depuis que le Canada a annoncé, en mai 2008, avoir renoncé à achever les deux réacteurs Maple qui devaient assurer 80 % des besoins mondiaux. Pour des raisons encore obscures, leur comportement s'est en effet révélé trop instable. Qu'importe, avaient indiqué les autorités canadiennes, le HFR pourra être prolongé - jusqu'à ce qu'elles soient vite démenties par des pannes toujours plus préoccupantes.

"FLUX TENDU"

Pour comprendre la fragilité de la sécurité de l'approvisionnement mondial, un petit rappel scientifique s'impose. Les radio-isotopes sont des atomes dont le noyau est instable. Ils émettent des rayonnements, précieux en imagerie médicale, ou pour détruire des tissus cancéreux ciblés. Mais pour éviter qu'ils ne lèsent les tissus sains, il faut employer des radioéléments à courte durée de vie, dont la radioactivité décroît rapidement. C'est le cas du technétium 99m (radioactivité diminuée de moitié en 6 heures), issu du ⁹⁹Mo (2,75 jours de demi-vie), lui-même obtenu à partir de cibles d'uranium hautement enrichi disposées dans les réacteurs de recherche.

Cette décroissance radioactive impose des délais très serrés, une logistique sans faille entre le réacteur, les usines d'extraction du molybdène, les générateurs du technétium finalement livré aux centres de médecine nucléaire. "C'est du flux tendu : une journée perdue, c'est 20 % du produit qui disparaît", souligne Alain Alberman, responsable des irradiations au CEA Saclay. Le corollaire, c'est qu'on ne peut stocker ces produits en vue des périodes de disette.

Il est donc impératif de coordonner la production. Un objectif auquel s'emploie une association des producteurs d'isotopes médicaux basée à Bruxelles, l'AIPES. "La crise est en passe de devenir une maladie chronique", reconnaît son directeur général, Jean-Pierre Cabocel. Ces efforts de coordination butent parfois sur le secret des accords commerciaux. Et la loi de l'offre et de la demande a conduit à "une multiplication du prix du molybdène depuis le début de la crise", constate Olivier Legrain, président de la médecine nucléaire chez IBA Cisbio, une des rares entreprises transformatrices du ⁹⁹Mo en radiopharmaceutique.

Les Etats-Unis, qui n'ont pas de moyens propres de production, mais représentent 50 % du marché mondial, commencent aussi à souffrir de la pénurie. Ils ont pourtant des arguments de négociation : ce sont eux qui fournissent les quelque 30 kg d'uranium hautement enrichi, de qualité militaire, qui servent de matière première à l'essentiel de la production.

En France, l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) veille à ce qu'un seuil minimal de 30 % des besoins des 220 centres de médecine nucléaire reste couvert à tout moment. "Nous avons défini six indications essentielles pour lesquelles il n'y a pas de solution de remplacement", indique Philippe Lechat, directeur de l'évaluation des médicaments de l'agence. Il précise que les activités de traitement, ne nécessitant que très peu de produit, ne sont pas menacées.

En revanche, pour l'imagerie, les épisodes de pénurie récents ont été "gênants", souligne Etienne Garin, chef de service du centre Eugène-Marquis à Rennes. S'ils devaient se prolonger, dit-il, "nous serions mis en difficulté pour des examens pour lesquels il n'y a pas de substituts satisfaisants". Dans le cancer des os, par exemple, le scanner est moins performant que la scintigraphie.

Que faire ? Plusieurs réacteurs pourraient venir à la rescousse, en Pologne, en Allemagne, en Egypte ou encore en Russie. Mais il faudra plusieurs années avant qu'ils entrent en production, à l'instar du réacteur Jules-Horowitz, qui doit être achevé à Cadarache (Bouches-du-Rhône) en 2014-2015. Aucun Etat, et encore moins les industriels, n'envisage pour l'heure d'investir dans un réacteur dédié. L'utilisation d'accélérateurs de particules pour produire des radioéléments est une alternative. Mais lourde en temps et argent.

"Il faut trouver une meilleure articulation entre public et privé. Nous avons vécu pendant des années sur un modèle économique qui ne tient plus", souligne M. Dujardin. Aux deux bouts de la chaîne, des acteurs le plus souvent publics : l'hôpital et les réacteurs exploités sur fonds d'Etat. Entre les deux, des intermédiaires privés, dont certains cotés en Bourse, qui pouvaient espérer extraire 90 % de la valeur ajoutée de ce marché de 1 à 2 milliards de dollars par an. Lors de réunions internationales prévues en septembre, l'OCDE appellera ses membres à imaginer un autre système. En attendant, dans les années à venir, il n'y aura pas de solution miracle pour les malades, sommés de patienter...

Hervé Morin